TSS Hangi Hastanelerde Geçerli? Anlaşmalı Hastane Nasıl Bulunur

Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS), yalnızca hem SGK ile sözleşmeli hem de poliçenizi düzenleyen sigorta şirketiyle anlaşmalı özel hastanelerde, SGK'nın anlaşmalı olduğu branşlarda geçerlidir. Her şirketin kendi hastane listesi vardır ve bu liste poliçenizin ağına (network ya da paketine) göre değişir. Doğru hastaneyi bulmak için şirketin listesine, poliçe özel şartlarına ve hastanenin sigorta birimine bakmanız gerekir.

TSS'nin genel mantığını sağlık sigortası rehberimizde anlattık. Bu yazıda tek bir pratik soruya odaklanıyoruz: Gitmek istediğiniz hastanede TSS'niz çalışır mı, bunu tedaviden önce nasıl öğrenirsiniz ve ağ dışında kalırsanız ne olur? Bu yazıda bilerek hiçbir hastanenin adını vermiyoruz; çünkü hangi hastanenin hangi şirketin ağında olduğu şirketten şirkete değişir ve yıl içinde güncellenir.

TSS'nin geçerli olduğu hastaneyi belirleyen şartlar nelerdir?

TSS'nin bir hastanede işlemesi için üç şartın aynı anda sağlanması gerekir: hastanenin SGK ile sözleşmeli olması, aynı hastanenin sigorta şirketinizle de anlaşmalı olması ve tedavinin SGK'nın o hastanede anlaşmalı olduğu bir branşta, SGK'ya tanımlı kadrolu bir hekim tarafından yapılması. Bu şartlardan biri eksikse fark ücreti poliçeden karşılanmayabilir.

Bir sigorta şirketinin TSS özel şartlarında bu yapı açıkça tanımlanır: anlaşmalı sağlık kurumu, SGK ile sözleşmesi olan ve sigortacıyla ayrıca anlaşma yapmış kurumdur; kapsam da bu kurumların faturasında yer alan, SGK tarafından da anlaşmalı kabul edilen kadrolu doktorlarla sınırlıdır. Aynı şartlarda SGK ile anlaşmalı olmayan kurumlarda, anlaşmalı bir kurumun anlaşma dışındaki branşlarında ve SGK ile anlaşmalı olmayan hekimlerce verilen hizmetlerin teminat dışı olduğu yazılıdır.

Bunun bir ön şartı daha vardır: Genel Sağlık Sigortası (GSS) hak sahipliğinizin aktif olması. SGK'nız durursa poliçe yürürlükte olsa bile TSS pratikte kullanılamaz. TSS ile özel sağlık sigortası arasındaki bu temel farkı TSS mi, özel sağlık sigortası mı yazımızda ayrıntılı karşılaştırdık.

Sigorta şirketlerinin hastane ağları nasıl çalışır?

Her sigorta şirketi, anlaşma yaptığı hastaneleri kendi belirlediği gruplara ayırır ve poliçenizin primi büyük ölçüde hangi gruba erişiminiz olduğuna göre belirlenir. Bu gruplar şirkete göre A, B, C gibi harflerle, "network 1, 2, 3" gibi numaralarla ya da paket adlarıyla anılır.

Genel eğilim şöyledir; kesin yapı şirketten şirkete değişir:

Burada iki noktaya dikkat edin. Birincisi, aynı hastane bir şirketin geniş ağında, başka bir şirketin orta ağında yer alabilir; "A grubu hastane" diye ortak bir kategori yoktur. İkincisi, şirketler ağı değiştirme hakkını saklı tutar. Örnek bir özel şartlar metninde, sigortacının anlaşmalı bir kurumla sözleşmesi sona erdiğinde ağdaki kurumlarda değişiklik yapabileceği ve güncel kurum listesinin şirketin internet sitesinden izlenebileceği yazılıdır. Yani poliçeyi aldığınız gün ağda olan bir hastane, poliçe dönemi içinde ağdan çıkabilir.

TSS anlaşmalı hastaneler listesi nereden kontrol edilir?

Tamamlayıcı sağlık sigortası anlaşmalı hastaneler listesini kontrol etmenin en güvenilir yolu, üç kaynağı birlikte kullanmaktır: sigorta şirketinin güncel listesi, poliçenizdeki ağ bilgisi ve hastanenin kendi sigorta birimi. Tek bir kaynağa güvenmek, özellikle liste güncellemelerinde sürprize yol açabilir.

1. Poliçenizdeki ağ adını bulun. Poliçe veya sigortalı kartınızda ağınızın adı (network ya da paket) yazar. Listeye bakarken bu adı kullanacaksınız.
2. Şirketin internet sitesindeki veya mobil uygulamasındaki anlaşmalı kurum listesine bakın. Arama yaparken ürünü (tamamlayıcı sağlık) ve ağınızı seçin; özel sağlık sigortası listesi TSS listesiyle aynı olmayabilir.
3. Poliçe özel şartlarını okuyun. Ağ dışı kullanım, branş sınırlaması, bekleme süreleri ve ayakta tedavi adedi gibi kurallar buradadır. Nelere bakacağınızı poliçe okurken dikkat edilecekler yazımızda özetledik.
4. Hastanenin sigorta (anlaşmalı kurumlar) birimini arayın. Şirketinizin adını, ürünün TSS olduğunu ve ağınızı söyleyin; gideceğiniz bölümün ve doktorun SGK anlaşması kapsamında olup olmadığını da sorun.
5. Planlı yatışlarda provizyonu önceden aldırın. Ameliyat gibi planlı işlemlerde hastane, sigorta şirketinden onay (provizyon) ister. Onayın yazılı ya da sistemde görünür olmasını bekleyin.

Ağ dışındaki bir hastanede ne olur?

TSS ağınızda olmayan bir hastanede tedavi olursanız, fark ücreti genellikle poliçeden karşılanmaz. Bu durumda neyi kimin ödeyeceği, hastanenin SGK ile sözleşmeli olup olmadığına göre değişir.

Bazı poliçelerde ağ dışı kullanım için sınırlı bir geri ödeme olabilir; ancak TSS'de bu istisnaidir ve şartlar poliçeye göre değişir. Ağ genişliği sizin için önemliyse, SGK'dan bağımsız çalışan özel sağlık sigortasını da değerlendirmeniz gerekebilir.

Acil durumlar ayrı bir kurala tabidir. 5510 sayılı Kanun'un 73. maddesine göre sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları acil hallerde genel sağlık sigortalısından ilave ücret talep edemez. Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) de acil servisten kabul edilerek doğrudan uygulanan acil girişimsel işlemler ile 24 saat içinde acil gözlem ünitesinde verilen hizmetler için ilave ücret alınamayacağını söyler. Acil hal bittiğinde hastane, sonraki işlemlerin ilave ücrete tabi olduğunu imza karşılığı yazılı olarak bildirmek zorundadır.

SGK fark ücreti nedir, üst sınırı var mı?

SGK fark ücreti (mevzuattaki adıyla ilave ücret), SGK ile sözleşmeli özel hastanelerin SGK'nın ödediği bedelin üzerine hastadan aldığı ek tutardır ve kanunla sınırlandırılmıştır. 5510 sayılı Kanun'un 73. maddesine göre ilave ücret, SGK'nın belirlediği bedelin en fazla iki katına kadar olabilir; bu tavan içinde uygulanacak oranı SGK belirler.

SUT'ta yer alan ve hastayı doğrudan ilgilendiren başlıca kurallar şunlardır:

1. Hastane, ilave ücreti hizmetten önce bildirip hastanın veya yakınının yazılı onayını almak zorundadır; onay alınmadan işlem sonrası ilave ücret istenemez.
2. Acil haller, yoğun bakım, yanık tedavisi, kanser tedavisi (radyoterapi, kemoterapi, radyo izotop tedavileri), yenidoğana verilen hizmetler, organ ve kök hücre nakilleri, doğumsal anomali cerrahisi, hemodiyaliz ve kardiyovasküler cerrahi işlemler gibi hizmetler için ilave ücret alınamaz (istisnai hizmetler ve bazı öğretim üyesi uygulamaları hariç).
3. Otelcilik (oda) farkı ayrı kurallara bağlıdır; iki ve tek yataklı odalar için SUT'ta ayrı tavanlar vardır.
4. SGK'nın hiç ödemediği hizmetler için istenen ücretler ilave ücret sayılmaz; bunlar TSS'de de çoğunlukla kapsam dışıdır.

Bir noktayı da netleştirelim: TSS fark ücretini karşılar, SGK'nın yasal katılım payını genellikle karşılamaz. Örnek özel şartlarda sigortalının ödemekle yükümlü olduğu katılım paylarının teminat dışı olduğu açıkça yazılıdır. Ürünün kapsamını tamamlayıcı sağlık sigortası sayfamızda da inceleyebilirsiniz.

Ataşehir, Kadıköy ve Ümraniye'de TSS seçerken nelere bakmalı?

Anadolu Yakası'nda, özellikle Ataşehir, Kadıköy ve Ümraniye çevresinde çok sayıda SGK anlaşmalı özel hastane bulunur; ancak bunların hangisinin hangi sigorta şirketinin hangi ağında olduğu poliçeden poliçeye değişir. Bu yüzden bölgedeki hastane sayısı değil, sizin kullanacağınız hastanelerin ağınızda olup olmadığı belirleyicidir.

Poliçe seçerken şu yaklaşım işe yarar:

• Evinize ve işinize yakın, gerçekten gideceğiniz iki üç hastaneyi belirleyin. Köprü ve trafik nedeniyle Avrupa Yakası'ndaki bir hastane, Anadolu Yakası'nda oturan biri için acil bir durumda pratik olmayabilir.
• Çocuklarınız varsa çocuk acil servisi ve pediatri bölümü olan hastaneleri listeye ekleyin.
• Düzenli takip ettiğiniz bir doktor varsa, doktorun çalıştığı hastanenin ve bölümün ağda ve SGK anlaşması kapsamında olduğunu ayrıca teyit edin.
• Dar ağlı ucuz paket ile geniş ağlı paket arasındaki prim farkını, listenizdeki hastanelerin hangi pakete girdiğiyle birlikte değerlendirin.

Farklı şirketlerin ağlarını yan yana koymak, prim karşılaştırmasından daha fazla fark yaratabilir. Teklifleri hangi ölçütle kıyaslamanız gerektiğini en uygun sigorta teklifi nasıl alınır yazımızda anlattık.

Tedaviye gitmeden önce hangi kontrolleri yapmalısınız?

Tedaviye gitmeden önce yapacağınız beş dakikalık kontrol, sonradan karşılaşabileceğiniz bir fark ücreti faturasını önleyebilir. Planlı tedavilerde bu listeyi, acil durumlarda ise ilk fırsatta son üç maddeyi uygulayın.

1. SGK hak sahipliğinizi kontrol edin. e-Devlet üzerinden sağlık provizyon durumunuzun aktif olduğunu görün.
2. Hastanenin şirketinizin TSS listesinde ve sizin ağınızda olduğunu doğrulayın.
3. Gideceğiniz bölümün SGK anlaşmalı branş, doktorun da SGK'ya tanımlı kadrolu hekim olduğunu sorun.
4. Poliçenizde bekleme süresi olan bir tedaviyse (örneğin bazı planlı ameliyatlar ya da doğum) sürenin dolduğundan emin olun.
5. Ayakta tedavi teminatınız varsa yıllık kullanım adedinizi kontrol edin.
6. Planlı yatışlarda provizyonun alındığını hastaneden teyit edin.
7. İlave ücret onay formunu imzalamadan önce tutarı ve TSS'nin bu tutarı karşılayıp karşılamayacağını sorun.
8. Taburcu olurken size verilen hizmet ve ilave ücret dökümünü saklayın.

Sağlık poliçelerinin bir başka pratik yönü de vergidir; ödediğiniz primin bir kısmını gelir vergisi matrahından düşebilirsiniz. Ayrıntıları sağlık sigortası vergi indirimi yazımızda bulabilirsiniz.

Kısaca

TSS'nin değeri, gerçekten gideceğiniz hastanelerde çalışmasına bağlıdır. Bu yüzden poliçe seçerken önce hastanelerinizi belirleyin, sonra o hastanelerin hangi şirketin hangi ağında olduğuna bakın; tedaviden önce de listeyi ve hastanenin sigorta birimini mutlaka kontrol edin. Apex Sigorta Acenteliği olarak, acentesi olduğumuz sigorta şirketlerinin TSS ağlarını sizin listenize göre karşılaştırabiliriz. Evinize ve işinize yakın hastaneleri bize iletip tamamlayıcı sağlık sigortası teklifi alın.

Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır. Teminat, limit ve fiyatlar sigorta şirketine ve poliçe koşullarına göre değişir; güncel rakamlar için Güncel Rakamlar sayfamıza bakabilir veya uzmanımıza danışabilirsiniz.